Prénom
Nom
Numéro de téléphone
Pays
Canada
Adresse e-mail
Adresse postale
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Date de naissance
Diagnostique (facultatif)
Niveau de soutien requis
Léger
Modéré
Intense
Non défini
Allergies ou besoins particuliers
Prestations de votre choix
Répit à domicile
Camp durant la relâche scolaire
Camp répit pendant les congés de Noël
Répit durant les journées pédagogiques
Programme « After School » (après l’école)
Camp d’été
Autres services à domicile (aide aux devoirs, stimulation, etc.)
Disponibilités
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Commentaires ou précisions supplémentaires
Confirmation
Je consens à ce que le Centre Neurodifférent me contacte concernant les services sélectionnés.
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